借助远程通讯技术，远程医疗可以提升医疗保健、提供在线教育和在线支持等，其在医疗服务中占比越来越大，远程听力学的优势主要集中在可以解决由于距离太远或其它条件限制导致患者无法按约定到听力中心复诊的问题。然而，远程听力学并不局限于解决这些问题，受益方也不仅仅是患者，对于听力师和听力中心来说也是潜在的受益方。它的低成本和高效率，可以使听力中心、听力师和患者都受益。对一家大型听力中心过去9年的预约数据进行分析后发现，涉及助听器微调的预约次数最多，占到总预约量的28%。进一步分析发现，每次助听器微调预约的实际服务时间很短，其中不到30分钟的占96%。然而，听力师、听力中心工作人员和患者从开始预约到服务结束的总时间远超30分钟。因此，如果使用远程听力学服务，将显著降低各方的成本并提高效率。
与许多行业一样，助听器行业也引入了基于云平台的服务，以支持听力师和助听器用户之间的沟通。瑞声达智能云(ReSoundAssist)就是基于这种理念的远程听力学工具，它允许用户通过个人智能设备上安装的瑞声达智能调3D应用程序向其听力师发送请求。听力师收到用户请求后作出响应，调整助听器的设置，并将调整后的验配数据更新推送给用户。用户利用智能设备和助听器之间的无线连接技术，将更新同步到他们的助听器中。不管是智能设备还是其它的辅助条件，此工具对听力师和用户来说，花费都是相对较低的。而且听力师和用户的沟通不需要同时在线，在实际使用时更灵活。
在使用任何远程听力学技术之前，首先必须回答的问题是以这种方式得到的服务是否能等同于面对面提供的服务。为此，笔者采用客观和主观的方法，对传统的面对面微调和使用瑞声达智能云远程微调的服务有效性进行对比研究。由于此工具旨在改善或促进助听器用户的助听体验，因此还评估了用户对瑞声达智能云远程微调的可用性和易用性的反馈。
1方法
1.1研究对象
本研究选取了14例成人助听器使用者作为研究对象，年龄范围58～79岁，平均年龄67.1岁，包括11例男性和3例女性。所有研究对象都拥有并使用智能手机，其中智能手机上安装了瑞声达智能调3D应用程序的有10例。研究对象的平均听阈如图1所示。
1.2技术支持
本研究选择的研究对象同时又是智能手机用户。尽管在助听器使用者占比较大的老年人中，拥有智能设备的人数逐年增加，但这仍可成为本研究潜在的偏移来源，进而影响研究结果。因此，笔者通过另一个研究说明参加本研究的研究对象与同年龄组平均水准相比是否更“精通技术”。Neyer等提出了技术接受度模型(technologycommitment)，以评估对技术的接受度，尤其是老年人。此模型包括技术接受度、技术理解度和技术控制度三个方面。根据此模型对此次研究对象的总体技术接受度进行评估。将技术接受度表（总量表）和技术理解度子量表的结果与同年龄组平均水准进行比较，该群体包括年龄在55～79岁的748名男性，与本研究对象的年龄范围相似，且其中大多数是男性。本研究对象相比于同龄人，表现出更高的技术接受度和技术理解度。
1.3研究流程
通过言语识别测试、主观问卷评估和真耳测试对结果进行评估。此研究共分为4个阶段。第一阶段：听力师面对面为每个研究对象双耳验配瑞声达聆客3代LT962-DRW助听器，未进行任何微调，且只设置一个用于安装环境下的默认的聆听程序(P1)。戴上助听器后使用Göttingen句子测试(GÖSA)测得50%正确率的信噪比(SNR)，同时进行真耳测试并保存测试结果，然后研究对象将助听器带回家，进行为期一周的日常配戴。给每个研究对象一份问卷调查表，并在下次回访时带回。问卷调查表包括助听器效果国际性调查问卷（internationaloutcomeinventoryforhearingaids，IOI-HA）和其它两份调查问卷。这两份调查问卷是作为对IOI-HA的补充评估，用于收集听力受益(hearingbenefit)和听配能(Listeningeffort)的信息。听力受益增加了5个问题，涉及言语、空间感和音质(Qualities)等的听力量表。听配能调查问卷中有两个问题来自噪音环境下言语识别和定位的子量表，3个问题来自德国听配能调查问卷(thegermanlisteningeffortquestionnaire)。
第二阶段：一周后，研究对象回到听力中心回访。研究对象被随机分为两组进行微调，利用模拟的噪声环境，引出患者的助听器微调需求，然后借助增加的聆听程序P2进行微调。A组（7例）与听力师进行面对面微调，全程使用摄录机记录，以便后期进行微调期间的对话分析。先在噪声环境下对P2进行微整，然后根据前一周的使用情况对P1进行微调。这是传统的听力师与用户面对面微调方式。
第二组即B组(7例)，研究对象先进行瑞声达智能调3D应用程序和瑞声达智能云远程微调(resoundassist)的使用培训，然后被带到与听力师隔离的房间。在那里他们通过瑞声达智能云远程微调(resoundassist)来请求对两个聆听程序进行微调，先从用于噪音环境下的P2开始，然后是第一个聆听程序（他们先在嘈杂的实验室环境中聆听，然后才使用瑞声达智能云远程微调）。所有研究对象再次进行GÖSA的测试，并记录了两个聆听程序的真耳测试的结果。在使用瑞声达智能云远程微调(resoundassist)后，B组研究对象填写了德国版的系统可用性量表(systemusabilityscale，SUS)。该量表对系统的可用性进行了全面的主观评估，并可用于后续的讨论或情况说明，用于收集用户对系统的即时体验。所有两组研究对象离开时发放了和第一次到访时相同的问卷调查表。
第三阶段：在日常配戴助听器2周后，研究对象到听力中心复诊。两组研究对象互换微调方式。根据日常使用中出现的问题，使用瑞声达智能云远程微调的小组（B组）与听力师面对面进行微调。而之前与听力师面对面微调的小组（A组）则使用瑞声达智能云远程微调，复测GÖSA和真耳测试，并填写SUS。
最后，10例手机安装了瑞声达智能调3D应用程序的研究对象继续配戴助听器4周，并鼓励他们在此期间使用瑞声达智能云功能，在需要时提出微调请求，并在结束研究前完成问卷调查表。
2结果
2.1言语识别
研究对象在第2和第3阶段对助听器的P1和P2程序进行微调。无论是使用面对面微调还是通过瑞声达智能云远程微调，P1微调后的平均GÖSA结果没有显著差异。另外，无论采用何种微调方式，P2在噪声中的言语识别都比P1好，P2的平均改善幅度约为1dB。即便两组互换微调方式后，依然得出相同的结论，即两组在微调前后无显著性差异。
本研究的主要假设是不同微调方式对结果不会产生差异。从平均结果来看，噪声下的言语识别的结果支持此假设。当然，个体是否产生不同于平均结果的影响也是值得探究的，因为这也是听力师最感兴趣的问题。换言之，我们能预料到有些个体会因为开始时使用的不同微调方式导致结果变得更好或更差吗？图3显示了，在P1程序的语音识别测试时，每个实验组中有所进步、没有变化或表现更差的例数。而且，2dB的个体得分差异在临床表现上是有意义的差异。有一例在最终评估时表现出相对于基准值有下降。这一例来自于B组，在第2次就诊时通过瑞声达智能云远程微调，在第3次就诊时进行了面对面的微调。虽然本研究的样本量不够大，无法得出明确的结论，但无论开始时使用哪种微调方式，似乎不会因个体因素产生影响。本研究的研究对象比同年龄段群体有更高的技术接受和理解能力。
虽然这一研究并没有得出一种微调方式比另一种更具优越性，但它可能会对使用远程微调模式的方案优化产生影响。这也说明从初次面对面微调中获得的经验为后续微调时如何描述助听器的助听体验奠定了基础，从而对有效地使用远程微调方式产生积极影响。助听器需要在专业人士的指导下进行验配，初次验配也常常是面对面进行的，在这种情况下使用瑞声达智能云远程微调将符合听力中心的实际情况。
2.2主观调查结果
IOI-HA的分析结果显示，从第一阶段到第三阶段，不管是使用面对面微调还是使用瑞声达智能云远程微调，结果都没有明显差异。对于10例拥有智能手机并佩戴助听器的研究对象，在使用瑞声达智能云远程微调后，他们的最终回答与基准值（即第一个试验周收集的回答）没有显著差异。平均反应趋势略低于基准值，而这与使用助听器后进行纵向主观调查的结果一致，随着使用时间的推移，助听器用户的主观结果可能会略有下降。关于补充的听力受益和听配能问题的结果也相似。从基准值到第三阶段，两组之间没有发现差异，10例继续使用助听器4周并在此期间使用瑞声达智能云远程微调的研究对象在基准值上也没有观察到显著差异。主观调查结果与言语识别结果类似，这些发现令人鼓舞，因为它说明了用户不会因为微调方式的不同而感觉到差异。
2.3真耳分析
图4显示了第一次和第二次微调时相对于初始P1设置的平均微调变化。使用百分比分析真耳测试的LATSS曲线（输入为65dBSPL），发现第99百分位曲线和第30百分位曲线的结果是相似的，这表明不同微调方式主要调整的是整体频率响应，而不是压缩。由于研究对象是随机分组的，最初预计两组微调的幅度可能会不相等，实际上也如此。第一次微调时，B组的平均变化为1~2dB，而使用面对面微调的A组的平均变化小于1dB。尽管本次研究的范畴不要求就此做出评论，但可以想象，在进行面对面的微调时，听力师可以更好地理解研究对象的需求，以决定是调整增益还是解释说明（未调整）。相反，当使用远程发出微调请求时，听力师是根据收到的用户请求进行评估并进行相应的操作，因此对助听器设置的改变可能会偏大。在第二次微调时，两组互换微调方式。A组使用瑞声达智能云远程微调，B组接受面对面微调。对于两组来说，最终的频率响应比第二次的微调设置更偏离初始基准值。与初始基准值相比，平均变化的总体幅度为1~3dB。总的来说，这表明听力师可能会遵循其常用的微调策略，但并不会因为微调方式的不同而产生显著的变化。
2.4瑞声达智能云远程微调的实用性
SUS的中位数为90，这表明瑞声达智能云远程微调的实用性非常好。10例拥有智能手机的研究对象在继续的4周试验后完成的SUS，平均评分也为90分。这些发现与瑞声达的另一个针对青少年用户所做的调查研究结果一致，同样都是很高的评价。不过如前所述，本次试验的研究对象以及其他调查的研究对象都已经是智能手机用户，故存在一些选择性偏差。因此，可以假设他们技术接受度的表现可能高于一般人群，前面进行的技术接受度结果也表明了这一点。在实际的临床实践中，如果有用户不熟悉智能手机和具有远程微调功能的助听器，那么他可能需要更多的培训，以便学会使用助听器远程微调。
3讨论
除了用传统方法评估结果外，还对两种微调方法进行了定性评估。
3.1听力师和用户面对面微调与远程微调的对比
面对面微调的过程被全程录像记录下来，我们使用罗特交互分析系统(RIAS)来转述并分析听力师和研究对象的每个对话。RIAS用于对医学对话进行编码，适用于分析听力学中的对话结构。笔者将原来RIAS类别中的“引导患者回复”调整为“积极聆听”。在大多数情况下，听力学家的对话都是复述研究对象所说的内容，用以确认和更好地理解。听力师和研究对象的对话总量和百分比如图6所示。听力师的对话大多集中在“数据收集”和“积极聆听”，而大多数研究对象的对话则属于“信息给予”范畴。这两类“数据收集”和“主动倾听”占听力师对话内容的70%。这两者在动机和效果上是不同的。当“数据收集”涉及生物医学和社会心理相关问题时，“主动倾听”类别提示研究对象以“信息提供”进入更详细信息的响应。据观察，识别问题通常从一个被归类为“数据收集”的问题开始，随后是回答和“积极倾听”类别中的问题。根据这一发现，推导出一种元结构，可以与具有瑞声达智能云远程微调的交互结构进行比较。在面对面的交互中，听力师进行第一次数据收集，主动倾听，从用户那里获得信息，进行识别并处理问题，当听力师和研究对象讨论问题时，此形式会在整个交互过程中重复。在瑞声达智能云远程微调中，数据收集（按功能）和信息提供（由用户）以列表形式进行。在此过程结束时，该特性通过将收集的信息概要反馈给用户。此时用户可以确认相应的信息，也可输入消息进行额外说明。这两种类型的交互作用的输出决定了微调过程中的临床决策和操作。
3.2两种微调方式的利弊
研究对象认为面对面互动的优势在于，每个人关注自己的问题并能够准确地描述问题，以及通过对话增加对问题的理解。能与听力师人际互动也被视为一种优势。对于远程微调的益处，研究对象强调了不需要出门或预约的便利性。尽管此便利性被更多地认为是促进此技术发展的主要动力，但在提出微调请求和将更新设置载入助听器时的易用性也被认为是优势。两种方式的优缺点是互补的。对于面对面交流，需要预约、花费时间等待并奔赴预约地点去面见听力师。而且也有人提到，在会面时，有时很难回忆并准确描述预约期间出现的问题。“瑞声达智能云远程微调”的缺点则包括不是直接与人的互动、使用技术的不确定性以及难于在问题列表的框架内准确地描述问题。
3.3总体偏好
研究对象表述了其倾向于哪种微调方法及偏好程度（图7）。没有研究对象明确偏好一种方法。大多数人表示没有偏好，而5例对面对面的互动有弱到中等的偏好，3例对使用瑞声达智能云远程微调有弱到中等的偏好。这一结果支持在助听器安装中使用远程微调作为辅助工具，以增加使用的便利性。
4总结
远程听力学为听力机构、听力师和助听器用户带来了潜在的好处，预计未来他们将越来越需要此类服务。瑞声达智能云远程微调(ReSoundAssist)作为此类不需同步进行的远程听力学工具，它用较低的成本即可使用，更重要的是，这种远程听力学提供的服务质量与面对面相当。本研究通过比较远程微调和面对面微调的结果来检验各自服务质量。研究发现，两种方式在噪声下的言语测试、微调变化和使用标准问卷得出的主观受益上都没有显著差异。考虑到许多潜在用户的技术能力将低于当前研究对象组，在初次面对面验配和随访后再使用远程听力学技术将可能更符合听力机构的实际临床需求，并可能带来更佳的服务体验。本研究还评估了瑞声达智能云远程微调系统的可用性和用户的感知。远程微调被认为是非常实用的，研究对象可以很容易地体会到优势。大多数研究对象表示，不管是远程微调还是面对面微调，都没有明显地偏好，支持这两种方式作为听力保健的重要组成部分并互为补充。
